춘성군 서면장 최달지가 신원증명을 요구하는 자게에 발급했던 신원증명원 양식이다. 호주 성명, 본인 성명, 생년월일, 주소, 본적과 금고형 등의 범죄 경력 및 금치산자, 한정치산자, 파산 등의 여부를 증명하였다.
크기 : 가로 18.9cm, 세로 26.3cm